安徽太和多家医院骗保 19人被问责

安徽省太和县多家医院涉嫌欺诈骗取医保问题，近期终于有了结果。

新华社6月5日消息称，经查，2019年3月至2020年12月，太和县多家定点医疗机构违规违法使用医保基金，其中11家医院存在伪造医疗文书、虚构医疗服务等欺诈骗保问题，严重侵害人民群众切身利益，破坏医保基金监管安全和正常医疗秩序，损害党和政府形象。

安徽省纪委监委决定对阜阳市政府、太和县委、县政府等7个党组织（单位）、19名责任人（厅级干部1人、县处级干部7人、科级及以下干部11人）严肃追责问责，其中，5名责任人因严重违纪违法涉嫌犯罪被立案审查调查并采取留置措施。公安机关已对56名涉案人员采取强制措施，医保卫健部门依法对涉事医疗机构及其从业人员作出行政处罚，依规依法追缴被骗医保基金。

今年2月至5月，安徽省在全省开展定点医疗机构医保违法违规行为专项治理“回头看”，共排查具有住院资质的定点医疗机构3606家，查处违规医疗机构85家，着力守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

骗保利益链如何运作的？

没病变“脑梗”，“中介专车搜罗老人送往医院”、“医生‘量身定做’假病历”、“有人一年免费住院9次”……

2020年底，安徽省太和县多家医疗机构涉嫌骗保问题被曝光，中介搜罗人员住院、医院诱导患者住院、假患者领钱住院的灰色利益链，引起了广泛关注。

事实上，此次被曝光的欺诈骗保事件并非孤案。在一些案件中，诊断是假的，病人是演的，病房是空的。2018年11月，辽宁省沈阳两家民营医院通过雇“病人”虚假住院、伪造病历来骗取医保基金被曝光；2019年3月，安徽省阜阳市阜阳双龙医院收买病人骗取医保基金案等8起案件被曝光；2020年7月，山西省运城仁爱医院通过挂床住院、虚记医疗服务费用骗取医保基金等5起案件被曝光。

那么，欺诈骗保的灰色利益链是如何运作的？

“以往查处的案例显示，招揽的人员住院后，医院会通过替换药品、虚开理疗项目和次数以及挂床住院、虚假手术等多种方式获取非法利益。”办案人员介绍，按照医保的相关规定，在参保人住院后，报销费用是由医院与医保管理部门结算，而虚假治疗得来的报销费用就会归入医院。

以太和县多家医疗机构涉嫌欺诈骗保问题为例，按照《安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》等有关规定，根据医院层级不同，城乡居民基本医疗保险的住院报销比例从70%至85%不等。

“事实上，医院的收入不止这一笔，通过替换药品、虚假手术所产生的剩余药品以及一次性医疗耗材会重新入库，这也是一笔不小的收入。”办案人员说，而这些不法收入中的一小部分就用来支付给中介和假患者。一个流程下来，医院、中介、假患者都捞到了油水，老百姓的医保基金却在兜兜转转中被骗走了。

不止如此，医疗保险体系涉及医疗服务供应方、医疗服务需求方以及医疗保险基金管理部门等多方主体，环节多、链条长，风险点多、监管难度大，骗保行为花样众多。

“2020年以来，通过专项治理和飞行检查，发现了诸多医疗机构违规违法问题，涉及内外勾结骗取医保基金行为。”国家医保局基金监管司相关负责人介绍，比如医疗机构及其工作人员虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，与参保人员共同骗保，或者医疗机构及其工作人员为参保人员提供虚假发票骗保，或者医疗机构及其工作人员为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇骗保等等。

公职人员内外勾结

骗取医保基金

“依那西普的单支价格非常高，通过门诊自费购买经济压力比较大，我便想着通过住院的方式结算依那西普的费用。”在公职人员参与的骗保中，类似柴多这样利用职务便利监守自盗的并不少见。

柴多，青海省第五人民医院原院长，任职期间因患病治疗需注射依那西普药品。柴多向医院药房了解得知医院未采购该药品后，便安排医院购进依那西普药品。

非医疗保险报销药品如何报销？柴多想到了挂床住院与串换。据负责给柴多办住院手续的医院干部保健科主任谭某介绍，“我会给他（柴多）的住院医生说一声，院长要换药，所以住院医生开药时便会注意尽可能多开医保报销药，把比例开到最大。等该次住院开的药费差不多达到2万元，时间上也不允许再挂床的时候，就由我们科的人给他办理出院手续。”

“党员领导干部和公职人员参与欺诈骗保既有诱导住院、虚构服务、串换项目、重复收费、伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等与一般人员类似的方式，也有内部人员监守自盗、内外勾结等情形。”国家医保局基金监管司相关负责人介绍。

河南省永城市5名医保中心工作人员分别利用更改参保人员信息、办理或者注销正式和临时医保卡的职务便利，在短短数月时间内，先后将2011名暂停参保人员的信息修改到指定的医保卡内，伙同4家医保定点药店的老板，通过药店医保刷卡系统盗刷参保人员个人医保账户资金共计173万余元。

“医疗机构或其工作人员为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇骗取医保基金也较为常见。”江苏省昆山市中医医院关节骨科医生孙某某协助他人冒用参保人社保卡，10天之内骗取医保基金2.54万元。医保部门依据相关办法已将骗取的资金全部追回，同时对该院分管领导及医保办主任进行约谈；取消孙某某医保处方资格；将出借社保卡人员纳入医保黑名单，并将孙某某等4人移送公安机关进一步核查。

值得注意的是，党员领导干部和公职人员搞形式主义、官僚主义也有可能成为欺诈骗保的因素。2018年1月至2019年9月，山东省阳谷县某医院通过病历造假骗取医保基金。而该县医疗保障局两名干部在审核相关住院单据时，没有认真对待、不做深入调查，未能及时发现医院的病历造假行为，造成不良影响。最终，二人因为履职不到位受到处理。

2020年，全国医保系统深入开展打击欺诈骗保专项治理和飞行检查，全年共处理违法违规医药机构39万家，追回医保资金223.1亿元。

“医院骗保屡禁不止的原因是多方面的，既有监管制度体系不健全、约束机制不完善等客观因素制约，也有参保群众和医保定点医院、定点药店主观认识方面的问题。”国家医保局基金监管司相关负责人介绍，医保基金监管点多面广，内容涉及医学、法律、审计等多个方面，加上监管法律基础较为薄弱，医疗机构逐利动机依然存在、部门联动有待加强等原因，医保欺诈骗保案件才会频频出现。