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剖腹产可申请保险理赔吗?符合健保规定就赔,还要在保险生效日前怀孕

发布时间:2022-09-05 12:28
标签: 剖腹产
随著现代人对买保险提供保障的观念日益普及,手上有保单已是稀松平常的事,但真正申请理赔时,往往才发现「给付金额怎么跟预期的不一样」。特别是生产选择剖腹产到底赔不赔?怎么赔?攸关自身权益,得事先花时间了解才是!...

    买保险,无非是希望在需要的时候,能够多一分保障!然而,真正在需要的时候,你以为的保险理赔金额与保险公司实际支付的金额是否相符?特别是剖腹产,明明是手术,为何有的人能申请理赔,有的却不能,一切就要看你是为何剖腹?购买保单的时间与险种。
 

剖腹产可申请保险理赔吗?符合健保规定就赔,还要在保险生效日前怀孕

(医疗险有疾病等待期30天,即投保后第31日才生效,因此,必须确认在保险生效日前怀孕。)
 

符合健保规定的「非自愿剖腹产」
    同样是剖腹产,有人是不得不剖腹,有人则是基于各种原因想剖腹,若符合健保规定的「剖腹产适应症」,属于「非自愿剖腹产」,即享有健保给付(不含自费项目),同时,也才具有申请商业保险之医疗险的条件。育禾妇幼中心院长苏河仰指出,健保给付的20项剖腹产适应症如下:

    1.胎儿窘迫(须附胎儿监视器报告)
    2.产程进展不良
    3.产前出血
    4.胎位不正
    5.脐带脱垂
    6.催生失败者
    7.生殖道疱疹者
    8.前次剖腹产(须注明前次剖腹产的理由)
    9.先前有子宫手术者
    10.阴部或阴道长尖形湿疣
    11.胎儿先天不正常可治疗者
    12.子痫前症
    13.胎儿体重小于1,500公克(限有新生儿加护病房设备的医院)
    14.骨盆畸形(包括小儿麻痺或车祸受伤)
    15.胎儿体重超过4,000公克
    16.胎头骨盆不对称(CPD)
    17.阻生性生产(如:有子宫肌瘤或卵巢肿块)
    18.主要内科并发症
    19.经诊断为HIV(爱滋病毒)阳性者
    20.其他特殊适应症,但须详细说明。
 

 剖腹产可申请保险理赔吗?符合健保规定就赔,还要在保险生效日前怀孕

(医疗险有疾病等待期30天,即投保后第31日才生效,因此,必须确认在保险生效日前怀孕。)
 

剖腹产常见自费项目
    在非自愿性剖腹产的状况下,除了健保给付的项目之外,也有一些自费项目让产妇多一种选择,苏河仰医师指出,常见项目如下:

    1.病房费用:为了让产后得到较好的休息品质,以及兼顾隐私权,不少产妇舍健保病房,而选择双人房或单人房,通常就必须自付差额。
   
    2.自费医材:手术中只要有伤口就会造成沾黏,基于预防可能发生的沾黏,让越来越多产妇自费使用玻尿酸材质的防沾黏贴片,但各家医疗院所的使用的厂牌、尺寸不同,收费有所差别。

   
    3.自费药物:主要分为预防产后大出血与术后止痛等两种:

  
    .预防产后大出血药物:当胎儿娩出后,护理师会将预防性的子宫收缩剂以肌肉注射或点滴方式给药。健保给付的为短效型药物,而自费的长效型子宫收缩药,药效可持续6至8小时,同时,可增加子宫收缩的频率与强度,对于预防产后大出血能发挥更好的效果。

  
    苏河仰医师补充,万一发生严重的产后大出血,健保给付的基本药物无法改善产妇状况的话,这时,就要考虑使用更能发挥救命效果的自费药物。

  
    .止痛药物:术后麻药逐渐消退,产妇必须面临开刀伤口的疼痛,还有子宫收缩引起的疼痛,在健保给付的止痛药物之外,能依个人疼痛需求自主控制按钮,药物即自动进入人体的「病患自控式止痛」,具有快速发挥止痛效果,已日益受到产妇的欢迎。

  
    4.预防疤痕产品:有伤口就会有疤痕的存在,剖腹产的伤口不算小,自然增加了疤痕生成的机会,使用预防疤痕产品,有助让疤痕组织不那么明显。

  
    5.膳食费:住院期间,如有订购医院提供的餐食,必须自行负担费用。

 

剖腹产可申请保险理赔吗?符合健保规定就赔,还要在保险生效日前怀孕

(在非自愿性剖腹产的状况下,除了健保给付的项目之外,也有一些自费项目让产妇多一种选择。)

 

术前先签署「自费同意书」
    随著医疗自费项目日益增多,为了避免纠纷,现行做法是由医护人员在术前向产妇针对可能有的自费项目,说明相关资讯,如:与健保所给付品项之差异、用途等,由其自主决定是否愿意自费购买,并签立「全民健康保险病患自愿付费同意书」。

    即使为同一品牌之产品,各家医疗院所的收费可能有所不同,除了参考各医院官网的自费项目价目表,也可上中央健康保险署之「自费医材比价网」查询收费状况。

剖腹产申请保险理赔2条件
    关于非自愿性剖腹产,是否能申请医疗险理赔?国泰人寿理赔一科经理施佩宜指出,不论是自行购买的保单或团保,申请保险理赔应符合以下条件:

    1.符合医疗险示范条款「除外责任」的规定:虽然怀孕为自然现象,原则上不在医疗险保障范围,但符合医疗险示范条款规定「除外责任」所明列的9项怀孕相关疾病及8项医疗行为必要之剖腹产,即可申请理赔。她补充,有些医疗行为需要更详细的规范,如:「产程迟滞」有一定的产程时间规定、「胎儿窘迫」的胎儿心跳频率也有所规定等,必须逐一对照条款规定。

    2.保险生效日前怀孕:依据规定,医疗险有疾病等待期30天,也就是说,投保后第31日才生效,施佩宜经理表示,「如果在怀孕后才投保的话,就算是非自愿性剖腹产,也不符合理赔资格」。

    如两者时间相近,怎么算?她指出,实务上,会依据记载于妈妈手册上的「最后月经日」或诊断书记载之怀孕周数推算受孕日,「只要受孕日落在投保前45日内,应该可以推定产妇在契约订立时未怀孕或并不知其怀孕。」

便利科技取代申请好几份文件
    施佩宜经理指出,过往要申请几家的理赔,就需要向医院申请几份的诊断证明书,「现在不用这么麻烦了,在理赔联盟链的运作下,保户只要在首家保险公司提出理赔申请,同意透过「保险科技运用共享平台」,将理赔申请通知其他参与理赔联盟链之保险公司,就能达成一站式之理赔申请。

理赔项目说明
    能申请的理赔项目有哪些、金额多寡,须视自身所购买的险种(日额给付与实支实付)与额度而定。施佩宜经理指出,日额给付型的医疗险会依住院天数數(含出院及入院当日)给付定额的理赔金,并搭配倍数给付的手术保险金。

    相对于日额给付型,实支实付型更具有补贴自费医疗项目的作用,「在医疗险保单约定之费用上限内,凭医疗收据花费多少限额内理赔,又称『限额给付』,理赔内容通常包含住院费用、杂费及手术费等项目」。

    她表示,「一般收据拆成两大类:一类是住院的病房费、膳食费与护理费用等三者加总,每日有限额;一类则是针对手术、医疗耗材给付的医疗杂费项目,虽然健保已给付手术费用,不过,若术式选择的是腹膜外剖腹产,自费部分可于实支实付中申请,而医疗耗材最常见的包括:止痛药物与防沾黏产品,基本上,凡是住院期间发生的费用项目,在合理范围中都能被认列理赔」。

    实支实付的理赔并没有包山包海,施佩宜经理补充,「住院期间叫外送月子餐,不理赔。剖腹产顺便进行结扎手术,多有争议,一般也不理赔。预防疤痕产品则因非住院期间使用,就条款规定而言,不符合理赔条件;但各家认定标准不同,有部分保单可申请理赔,不过,数目上有所限制,若一两条尚在理赔范围内。另外,住院期间施打子宫颈疫苗也不理赔」。

    她指出,一切要看收据上所列的明细而定,「每家医疗院所给的收据不同,有的清楚列出细项,有的则是概略到看不出所以,建议申请理赔时,可一并附上明细,方便理赔人员认定」。
 

剖腹产可申请保险理赔吗?符合健保规定就赔,还要在保险生效日前怀孕

(保户确定是非自愿剖腹产后,请事先与业务员联络,确认保单内容与给付项目。)


申请理赔要注意
    很多人只知道自己有买保险,却不清楚保单内容到底有什么,往往到申请理赔时,才发现给付项目与金额不如所想,因此,施佩宜经理有以下建议:

1.事先与业务确认保单内容
    由于购买保单到申请理赔可能相距一段时间,「保户确定是非自愿剖腹产后,请事先与业务员联络,确认保单内容与给付项目,以做为决定是否使用自费项目的依据」,不然可能发生「以为保险会理赔,就通通用了,结果却不如所想」的状况。

2.申请应附上相关文件
    施佩宜经理表示,「基本的申请文件包括收据与诊断证明书,做为认定医疗费用的合理性与必要性之依据。所附文件越详细越好,有时医疗院所开立的收据,项目过于笼统,必要时,可能还需要费用明细、病历摘要(产程纪录)与护理纪录做为参考」。如果出院时,都将这些所需文件一并申请,可省去事后要补件的麻烦。她提醒,在与业务确认保单内容时,可一并了解申请时应附上哪些文件,方便出院时一次申请。

3.申请实支实付的家数有两家以上,但收据正本只有一份,怎么办?
    住院所产生的费用都会列在收据上,而「正本收据」只有一份,但要申请实支实付的保险公司却超过两家时,该怎么办?若能以「副本」申请,必须请医院盖「医院章、与正本相符章」两个印章,这份收据才会产生效力。

    可用副本申请理赔还没什么问题,万一都要正本收据,怎么办?施佩宜经理表示,「可从保险额度高的先申请,不足的部分,由第一家申请的保险公司开立差额证明,让第二家就限额理赔,举例来说,产妇自费5万元,第一家赔了3万元,剩下的2万元则由第二家支付」。

理赔常遇状况
    由于认知的落差,容易让保户有所误解,施佩宜经理分享审理理赔申请时经常遇到一些状况:
 
    1.住在医院附设的产后护理之家,能申请吗?「医疗院所附设的产后护理之家,属于疗养范畴,无法申请医疗险的理赔」。


    2.新生儿自费检查在住院期间发生,能申请吗?「不能!保险理赔的对象为被保险人,而被保险人是妈妈,不是新生儿」。

    3.医师怎么写诊断证明书,与理赔与否大有关系?「如实写最重要!除了诊断证明书外,理赔人员还会从很多地方判断是否合于必要性剖腹产的条件,如:从病历摘要、超音波影像判断是否因胎位不正而剖腹生产」。

    4.前胎剖腹,这胎也剖腹,为何不理赔?「虽然此次剖腹是因前胎剖腹而来,但可能是在第一胎剖腹后才投保,此时,源自于保险上是继往症不赔的概念,保险公司可主张第二胎剖腹产跟前胎有关,而不予理赔」。

 

剖腹产可申请保险理赔吗?符合健保规定就赔,还要在保险生效日前怀孕

(必要时,理赔人员会从病历摘要、超音波影像等判断是否合于必要性剖腹产的条件。)
 

女性应趁早为自身规划保险
    女性该如何为自身规划保险?国泰人寿表示,年轻女性初入社会,在收入有限的状况下,可先从定期险的医疗险入门,透过住院与手术的实支实付,补贴工作收入的损失;待收入增加后,建议考虑买终身险,越早买,费用越便宜。

    随著年纪增加,罹患重大伤病的风险也随著增加,「尤其是30~49岁的发生率与日俱增,又正是上有老、下有小的阶段,建议补足重大伤病险,借由一次性给付的大笔保险金,填补立即性且庞大的疗养费用与收入中断的损失,再搭配实支实付医疗险,支应每次住院医疗花费与自费项目,在额度内花多少就赔多少,掌握黄金治疗期安心养病,也提供家庭经济保障。

    再来则是要备妥长照险,为自身的老后照顾做好准备,「值得注意的是,国人余命不断延长的同时,女性历年来皆比男性要长寿的多;WHO亦评估,男性平均长照需求时间约6.4年,女性则高达8.2年,故女性更该在长照保障做足准备」。长照险的需求不是等老了才需要,提早备妥长照保障可有效提升老后生活品质。

 


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